RISQUE AMIANTE Technique

Synthèse

1 Objectifs du rapport d’orientation

En réponse aux saisines ministérielles sur l’amiante, le rapport d’orientation sur le Risque
sanitaire de l’exposition environnementale à l’amiante est un format d’évaluation rapide et
synthétique qui a pour objet de permettre de rendre un avis qui soit : le plus objectif possible,
indépendant des groupes de pression, mis en perspective avec les bénéfices attendus pour
le patient et la société.

2 Méthode d’élaboration

Sur la base d’une analyse de la littérature (rapports d’agences et/ou de sociétés savantes,
méta-analyses, revues de la littérature de bonne qualité méthodologique), une synthèse
argumentée présentant les données cliniques publiées sur l’exposition environnementale à
l’amiante a été rédigée. Le rapport a été relu par des professionnels de santé et des
représentants d’usagers qui ont été sollicités par courrier et/ou e-mail. Il a été soumis aux
membres du Collège de la HAS pour validation.

3 Qu’est-ce que l’amiante ?

L’amiante est un matériau fibreux obtenu par broyage de roches minérales issues de
2 familles de silicates : les amphiboles (actinolite, amosite, anthophyllite, crocidolite,
trémolite) et les serpentines (chrysotile). Avant son interdiction (entrée en vigueur en France
le 1er janvier 1997) l’amiante était utilisé dans les secteurs du bâtiment (amiante-ciment,
flocage, clorifugeage, dalles vinyle-amiante), de l’automobile, du textile, et des matières
plastiques (on estime à plus de 3 500 le nombre de produits dérivés de l’amiante).

4 Quand peut-on parler d’exposition environnementale ?

► Définition
L’exposition environnementale est définie comme une exposition à la pollution de l’air
extérieur (environnement extérieur) et à celle de l’air intérieur (environnement ambiant) par
des fibres d’amiante à l’exclusion des expositions professionnelles liées à un travail au
contact de matériaux contenant de l’amiante.

► Pollution de l’environnement extérieur
– Site géologique d’affleurement de roches amiantifères qui conduisent à la libération de
fibres pouvant migrer à distance du site.
– Zone urbaine et/ou rurale polluée : 1) lors d’opérations de démolition ou d’enlèvement
d’installations contenant de l’amiante ; 2) dans l’environnement de mines d’amiante ou
d’usine de broyage d’amiante ; 3) liée au trafic routier (freins, embrayages, usure du
revêtement routier contenant de l’amiante).

► Pollution de l’environnement intérieur
– Exposition paraprofessionnelle passive ou exposition « intramurale » à de l’amiante en
suspension dans l’air, soit du fait de la dégradation de bâtiments qui en contenaient
(exemple : flocage), soit du fait d’interventions sur ceux-ci.
– Exposition domestique par contact avec les vêtements de travail du conjoint et/ou
conjointe (dont l’activité professionnelle les amenait à intervenir sur des matériaux
contenant de l’amiante) ou des objets ménagers contenant de l’amiante (planche à
repasser, panneaux isolants, grille-pain, appareils de chauffage mobiles).
– Exposition liée aux activités de bricolage comme un changement de garnitures de freins,
la construction d’un abri de jardin en fibrociment ou encore le changement de joints
contenant de l’amiante (fours de cuisine, gazinières, cheminées,etc..

► Quels sont les risques d’exposition environnementale en France ?
Des pathologies liées à l’amiante ont été observées dans les populations vivant ou ayant
vécu aux alentours de sites industriels (ex. : Comptoir des minéraux et matières premières
[CMMP] d’Aulnay-sous-Bois), dans les locaux comportant des flocages dégradés (ex. :
université de Jussieu à Paris, tour Tripode à Nantes), près des sites naturels de gisement
d’amiante (ex. : Corse).

5 Quelles sont les pathologies liées à l’amiante ?

► Les fibroses circonscrites de la plèvre
Elles sont de deux types :
1) les plaques pleurales qui correspondent à une fibrose de la plèvre pariétale. Elles
sont un témoin de l’exposition à l’amiante et ne sont pas considérées en 2008 comme
associées à un sur-risque de cancer ;
2) les épaississements pleuraux qui corresondent à une fibrose de la plèvre viscérale.
Ces fibroses peuvent générer, selon leur localisation, des douleurs thoraciques, parfois
une réduction de la capacité respiratoire fonctionnelle.

► L’asbestose
Il s’agit d’une fibrose pulmonaire, pneumopathie interstitielle diffuse d’évolution chronique
(elle peut se stabiliser ou continuer d’évoluer après arrêt de l’exposition) qui est observée
pour des niveaux élevés d’exposition à l’amiante. Son pronostic est variable : de la simple
gêne respiratoire à l’insuffisance respiratoire. Elle est associée à un sur-risque de cancer
bronchopulmonaire.

► Le mésothéliome malin diffus
C’est un cancer rare qui se développe au niveau des séreuses : plèvre pulmonaire dans 89
% des cas (péritoine dans 10 % des cas). Le risque de mésothéliome est d’autant plus élevé
que l’exposition à l’amiante a été prolongée et importante, mais il existe un excès de risque
pour des expositions cumulées faibles, ainsi que pour des expositions ponctuelles intenses
(pics d’exposition). Le pronostic est sévère, la médiane d’espérance de vie étant inférieure à
1 an.

► Le cancer bronchopulmonaire
Ce cancer lié à l’amiante n’a pas de particularité clinique, radiologique ou histologique qui le
différencie des cancers bronchopulmonaires d’une autre étiologie. Le risque de cancer
bronchopulmonaire augmente avec le degré d’exposition mais il n’est pas possible de définir
une valeur seuil. Les effets cancérogènes du tabac et de l’amiante se multiplient.
Le délai de latence entre l’exposition à l’amiante et ces pathologies est de 20-40 ans.

6 Quelles sont les données françaises issues des observations en milieu professionnel ?

Le nombre d’affections professionnelles reconnues au titre de l’exposition à l’amiante
(tableaux 30 et 30 bis des maladies professionnelles du régime général) sont les plaques
pleurales dans 70 % des cas, un cancer (cancer bronchopulmonaire, mésothéliome) dans
23 % des cas et une asbestose dans 7 % des cas. Ces pathologies liées à une exposition
professionnelle donnent lieu à réparation.

► Mésothéliome
La fraction de risque attribuable (FRA) à une exposition à l’amiante en milieu professionnel a
été estimée à 83,2 % pour le mésothéliome chez l’homme et 38,3 % chez la femme (le
risque varie selon le type de milieu professionnel). Les données du PNSM, sur la période
1998-2008, rapportent un nombre total de 961 cas de mésothéliome liés à une exposition
professionnelle à l’amiante.

► Cancer bronchopulmonaire
25 000 cancers du poumon sont diagnostiqués en France par an dont 10 % seraient liés à
l’amiante mais il est très difficile de distinguer son influence de celle du tabac chez le fumeur.

7 Quelles sont les données françaises issues des observations environnementales ?

► Niveaux d’exposition
Selon la source d’exposition, les niveaux d’exposition environnementale à l’amiante varient
de manière importante, pouvant parfois atteindre les niveaux de l’exposition professionnelle
(une valeur limite de 5 F/l a été fixée par le CSP, article R 1334-18) : de 6 à 100 F/l près des
sites géologiques, de 1 à 13 F/l à proximité de sites industriels, de 0,08 à 3,5 F/l en zone
urbaine ou rurale et de 0,06 à 25 F/l pour les expositions passives à l’intérieur des locaux.

► Cas observés
Sur les 21 cas signalés à Aulnay-sous-Bois (population ayant vécu à proximité du CMMP)
3 cas de mésothéliome seraient liés à une exposition environnementale. Cinq cas de
mésothéliome pleural ont été diagnostiqués entre 2001 et 2002 parmi le personnel du
campus universitaire de Jussieu (à Paris) pouvant être liés à une exposition passive à
l’amiante. Aucun cas de mésothéliome n’a été observé chez les personnels du Tripode (tour
Beaulieu) à Nantes.

8 Avis des professionnels

Les professionnels de santé s’accordent sur le fait qu’il est, en 2008, impossible de proposer
des estimations de risque pour la santé associé aux expositions environnementales à
l’amiante pour la population française, qui permettraient de prédire des risques à venir, sur la
base de données d’exposition à l’échelle populationnelle.

► Quels sont les bénéfices attendus de l’identification des sujets exposés de manière
environnementale à l’amiante ?
D’un point de vue médical, et au regard du bénéfice thérapeutique attendu, modéré voire
faible (mésothéliome et cancer bronchopulmonaire), la mise en oeuvre d’un dépistage des
personnes ayant été exposées de manière environnementale à l’amiante n’est pas justifiée.
L’objectif d’une consultation médicale (pour les personnes ayant une pathologie liée à
l’amiante ou qui consulteraient leur médecin pour une exposition environnementale à
l’amiante) est de faire un bilan de leur état de santé, de les informer sur les risques liés à
l’amiante, de rechercher une exposition à d’autres produits cancérigènes passée ou
présente et de faire cesser un éventuel tabagisme chronique.

► Quelle est la population le plus à risque ?
Selon le type d’exposition environnementale, la population exposée correspond à l’ensemble
d’un bassin d’agglomération, l’environnement d’un site industriel, une région comportant un
site géologique. Le risque de cancers liés à l’amiante concerne essentiellement les patients
exposés à un niveau intermédiaire fort ou à un niveau élevé d’amiante, en raison d’une
relation dose-effet bien documentée dans la littérature. Il faut donc cibler l’information sur les
personnes les plus exposées ; l’OMS a estimé en 2000 que 5 % de la population générale
dans les pays industrialisés étaient exposés à des concentrations environnementales
élevées d’amiante.

9 Conclusion et préconisation de la HAS

Au regard des données disponibles en 2008, il est impossible de préciser le pourcentage de
la population française qui a été exposée à l’amiante et, au sein de celle-ci, le pourcentage
de personnes qui développeront une pathologie liée à l’amiante. Aucune donnée ne permet
d’affirmer qu’il existe un seuil d’exposition au-dessous duquel ce risque est nul. L’hypothèse
la plus vraisemblable est que le risque sanitaire lié à une exposition environnementale à
l’amiante est inférieur au risque lié à l’exposition professionnelle. Le mot amiante est porteur
d’inquiétude : toute campagne d’information sur le risque sanitaire de l’exposition
environnementale à l’amiante devra être objective et pragmatique, et mise en perspective
avec les risques de la vie courante, des maladies de l’âge et des cancers.
Pour les situations d’exposition environnementale forte à l’amiante ayant fait l’objet d’une
étude de l’InVS particulière et documentée les expérimentations pilotes de recherche active
et de suivi de populations cibles ayant été exposées de manière environnementale à des
niveaux élevés d’amiante doivent être poursuivies. Ces expérimentations, ainsi que les
travaux de l’InVS et les données du Fiva, pourront permettre de déterminer des critères
géographiques (populations vivant à proximité d’une zone d’affleurement d’amiante,
populations ayant vécu autour des sites de broyage d’amiante ou des mines d’extraction) ou
autres pour identifier les populations cibles.
Pour toutes les autres situations d’exposition environnementale à l’amiante, le niveau
d’exposition est considéré comme faible à modéré et les personnes exposées doivent être
rassurées.
Le bénéfice médical attendu ne justifie pas d’inquiéter les populations ayant pu être
exposées à l’amiante et de leur faire subir des examens paracliniques de manière répétée
dans le cadre d’une campagne de dépistage. Cependant, chez les personnes consultant leur
médecin traitant pour une symptomatologie compatible avec une exposition à l’amiante, à
l’exclusion de tout autre diagnostic clinique possible, le type d’exposition devra être
recherché. Chez les personnes pour lesquelles une pathologie liée à une exposition
environnementale aura été confirmée (sujets ayant une asbestose, un mésothéliome, un
cancer bronchopulmonaire ou des plaques pleurales), il conviendra de se référer aux
recommandations de suivi des sujets exposés professionnellement à l’amiante (ces
recommandations doivent être prochainement actualisées par la HAS). Les malades
identifiés pour lesquels une enquête rétrospective confirmerait l’existence d’une exposition
environnementale à l’amiante pourront demander une indemnisation auprès du Fiva.

En complément de la mise en ligne du rapport complet, la HAS a décidé de diffuser une fiche d’information médecin sur le risque sanitaire de l’exposition environnementale à l’amiante.